붙임2. 신청서 1부

2018년 시설운영지원사업

「장애인공동생활가정 시설물 안전점검」연계지원 신청서

기관명			대표자
기관주소
	2017년 대비 소재지 □ 변동 □ 미변동			2017년 10월 이후 신규개소 □ 해당 □ 해당사항 없음
담당자			연락처	HP)				Tel)
			E-mail
구분	내용
전기시설물 점검신청	사업자등록번호(고유번호) * 고유번호증 함께 제출 요망				-				-
	계약용량 *전기세고지서에서 확인가능 *사진참고(고객사항 - 계약 전력)			□ 3		□ 5				□ 기타 ( )

「장애인공동생활가정 시설물 안전점검」연계지원 참여를 위한 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 정보 수집․이용 동의

항목	수집·이용목적	보유기간
기관명, 대표자명, 기관주소, 담당자명, 담당자 연락처, 메일주소, 고유번호(증), 전기 계약용량	안전점검 연계지원 신청자 현황파악 및 진행	3년

위와 같은 정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 안전점검 연계지원 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	항목	제공목적	보유기간
한국전기안전공사	기관명, 대표자명, 기관주소, 담당자명, 담당자 연락처, 메일주소, 고유번호(증), 전기 계약용량	방문점검 일정조정 및 점검진행	3년

위와 같은 정보 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 방문점검 일정조정 및 점검진행 시 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 위 내용이 모두 사실임을 증명하며, 장애인자립전환지원센터에서 주관하는

‘2018년 시설운영지원사업「장애인공동생활가정 시설물 안전점검」연계지원’ 참여를 신청합니다.

2018년     월     일          신청자:            (인)

장애인자립전환지원센터