붙임2.

2021년 『제 1차 장애인소규모시설 종사자 역량강화교육』

참가신청서

성명

직책

소속기관

연락처
(핸드폰 번호)

장애여부/

장애유형

O [장애유형:                  ]  /  X

※ 'o'를 선택하신분들은 장애유형 “기재” 부탁드립니다.

편의시설제공

필요여부

O

X

* 속기통역, 수화 등 편의시설제공 관련 필요한 사항이 있으신 경우, 체크 부탁드립니다.

속기통역

수화

점자책자

기타

참가희망날짜

□ 4월 28일 수요일                    □ 4월 30일 금요일

교육 전 프로그램 평가와 개발, 프로포절 작성에 대한 질의사항

<‘2021년 제 1차 장애인소규모시설 종사자 역량강화교육’을 위한 개인정보 수집․이용 동의서>

본 복지관은 『2021년 제 1차 장애인소규모시설 종사자 역량강화교육』 운영을 위하여 아래의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 소속(기관명, 직책), 연락처(휴대폰번호)	교육 진행 및 운영	3년

위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 세미나 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 처리 내역

항목	목적	보유기간
장애 유무, 장애유형, 편의시설 제공 유무 및 종류	교육참가자 편의제공	3년

위와 같은 민감정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 전문교육 참가 시 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

위 본인은 부산광역시장애인종합복지관이 주관하는

‘2021년 『제 1차 장애인소규모시설 종사자 역량강화교육』 참가를 신청합니다.

위 내용이 모두 사실임을 증명하며, 사실이 아닐 경우 참가 취소 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2021년       월       일

신청자 :              (인)