붙임2. 「장애인 소규모 시설 시설물 안전점검」 연계지원 신청서 1부

「장애인 소규모 시설 시설물 안전점검」

연계지원 신청서

기관			기관 연락처
기관주소					2016년 대비 소재지 변동여부 □ 변동 □ 미변동
담당자			담당자 연락처
구분	내용
점검 희망여부	소방시설물 점검 희망 □			전기시설물 점검 희망 □
시설물관련 정보 및 설치여부	사업자등록번호
	계약용량 *전기세고지서에서 확인가능 *사진참고(고객사항 - 계약 전력)
	전기누전차단기 설치여부

* 정보 수집 및 이용 동의

1. 수집항목: 담당자명, 담당자 연락처, 소속기관명, 소속기관 연락처, 주소 및 사업자등록번호

2. 수집·이용 목적: 「장애인 소규모 시설 시설물 안전점검」 연계지원 신청자 모집 및 사업진행 용도

3. 보유 및 이용기간: 개인정보 수집·이용 목적 달성 시까지 이용할 수 있으며, 신청자현황 확인 등을 위해 이용목적 달성 후 일정기간 동안 보유할 수 있습니다.

4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 수 있습니다.

단, 동의하지 않을 경우, 「장애인 소규모 시설 시설물 안전점검」 연계지원 참여가 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?     □ 동의함    □ 동의하지 않음

2017년      월      일          신청자:             (인)

장애인자립전환지원센터