2016년도 보조인력지원사업 신청서

그룹홈명									그룹홈 전화
담당자명									담당자 핸드폰
이용자현황파악(구체적 작성)
이름	성별	나이		장애명∙등급			신변자립(개인위생, 식사, 신변처리 등) 정도										주간활동
보조인력 신청시간	구분		3월		4월	5월		6월		7월	8월	9월		10월	11월	12월		합계
	시간
보조인력 지원 시 활용계획	* 활용내용(이용자, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜) :

위와 같이 2016년도 보조인력지원사업을 신청합니다.

2016년    월    일

그룹홈명 :              (인)

장애인자립전환지원센터