【 개인정보 이용 등에 관한 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용(관계 전산망 이용 포함)
개인정보의 수집 및 이용목적	장애인 주간보호시설 종사자 추가 지원 시설 선정ㆍ심의ㆍ적격여부 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 연령, 장애유형, 장애등급, 활동지원 인정점수, 시설이용정보 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 동의하지 않음 □
■ 민감정보 수집ㆍ이용(관계 전산망 이용 포함)
민감정보 수집 및 이용 목적	장애인 주간보호시설 종사자 추가 지원 시설 선정ㆍ심의ㆍ적격여부 확인
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애 상태, 검사결과 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
민감 정보 수집 및 이용에 동의함 □ 동의하지 않음 □
■ 개인정보 제3자 제공(관계 전산망 이용 포함)
개인정보를 제공받는 자	장애인 자립전환지원센터(부산광역시장애인종합복지관), 부산광역시, 중구, 서구, 동구, 영도구, 부산진구, 동래구, 남구, 북구, 해운대구, 사하구, 금정구, 강서구, 연제구, 수영구, 사상구, 기장군
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보이용목적	장애인 주간보호시설 종사자 추가 지원 시설 선정ㆍ심의ㆍ적격여부 확인
제공되는 개인정보 항목	성명, 성별, 연령, 장애유형, 장애등급, 활동지원 인정점수, 시설이용정보 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의함 □ 동의하지 않음 □
■ 행정정보 공동이용 등(관계 전산망 이용 포함)
본인은 장애인 주간보호시설 종사자 추가 지원 시설 선정ㆍ심의ㆍ적격여부 확인 등의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용, 행복-e음, 기타 해당정보와 관계된 전산시스템을 통하여 성명, 성별, 연령, 장애유형, 장애등급, 활동지원 인정점수, 시설이용정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.
행정정보 공동이용 등에 동의함 □ 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용 등에 동의하며, 이에 개인정보 이용 등에 관한 동의서를 제출합니다.

2017 년        월        일

성   명 :                       (서명 또는 인)

주민등록 주소지ㆍ시설 소재지 관할 구청장ㆍ군수, 부산광역시장  귀하