2017년도 긍정적 행동 중재지원 사업 참가신청서

[붙임 2]

1) 신청기관 정보

기 관 정 보	▶ 소속기관명
	▶ 담당자 * 연락을 주고 받을 주요 담당자 정보 기재	‧ 이름: ‧ 연락처: ‧ E-mail:
이용자 현황	▶ 이용자 정원(현원)	정원:		현원:
	▶ 장애유형 * 해당 장애유형 모두 체크	□ 지체장애 명 □ 뇌병변장애 명 □ 지적장애 명 □ 발달장애 명 □ 시각장애 명 □ 청각장애 명 □ 기타( ) 명
종사자 현황 * 현 기관 종사자 모두 기입요망	▶ 성 명	1)	2)		3)
	▶ 직 위
긍정적 행동 중재 지원 사업 참여동기

2) 개인정보 수집 및 이용 동의

▪ 수집․이용 목적 : 『2017년도 긍정적 행동 중재지원 사업』 참가자 관리

▪ 수집항목 : 소속기관명, 담당자 성명, 이용자 현황, 종사자 현황, 연락처(핸드폰, 이메일 주소)

▪ 보유 및 이용기간 : 『2017년도 긍정적 행동 중재지원 사업』 진행기간 동안 보유 및 이용할 수 있으며, 참가자 현황 확인 등을 위해 일정기간 동안 보유할 수 있음.

▪ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우, 『2017년도 긍정적 행동 중재지원 사업』 참여가 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 신청인 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

위와 같이 부산광역시장애인종합복지관 장애인자립전환지원센터가 주관하는

『2017년도 긍정적 행동 중재지원 사업』 참가를 신청합니다.

2017년      월      일

신청인                 (인)

★E-mail : rexxn@naver.com (전송 후 확인전화 부탁드립니다.)

★문  의 : 051) 505-9512 (담당 : 장애인자립전환지원센터 장재성 재활심리사)