【2017년 장애인공동생활가정 순회강사지원사업】 영역별 소그룹 방문교육 신청서
기관명						담당자
주소						연락처	Tel: Mail:
신청사유		목 적: 필 요 성: 기대효과:
전문강사 활용경험		* 1년 이내 ~ 현재 예 □ 아니오 □ / 강사 활용영역
2017년도 순회강사지원사업 참여현황		참여 유무	□ 참여 □ 미참여
		참여 영역	□ 성교육	□ 인권교육	□ 안전교육		□ 생활체육	□ 미술치료		□ 음악활동
참여 신청내용
일자	지역구		시간			영역			참여 희망여부
8일(수)	사하구		18:00~19:00			성			□ 참여 □ 미참여
			19:00~20:00			안전			□ 참여 □ 미참여
9일(목)	연제구		18:00~19:00			성			□ 참여 □ 미참여
			19:00~20:00			안전			□ 참여 □ 미참여
22일(수)	사하구		18:00~19:00			성			□ 참여 □ 미참여
			19:00~20:00			안전			□ 참여 □ 미참여
23일(목)	연제구		18:00~19:00			성			□ 참여 □ 미참여
			19:00~20:00			안전			□ 참여 □ 미참여
입주자 정보
입주자 현황			남( )명, 여( )명			장애유형 및 등급
입주자 및 그룹홈 특성
기타 사항 (희망주제 등)

본 기관은 위와 같이 2017년 장애인공동생활가정 「순회강사지원사업」

영역별 소그룹 방문교육 참여를 신청합니다.

2017년     월    일

기관명:                 (인)

장애인자립전환지원센터