장애인 주간보호시설 종사자 추가지원 신청서
■ 시설현황
운영 주체	①법인•단체명		(대표자: )
	②주소
	③연락처		○ 전화번호: ○ 팩스: ○ E-mail:
시설 개요	④시설명							⑤시설장
	⑥설치일							⑦인가번호
	⑧소재지							⑨연락처
이용자현황	⑩주장애유형					⑫이용현원			2015		2016		2017
	⑪이용정원
■ 종사자 현황(시설장, 자부담인력 등 포함)
종사자현황	직종	성명		성별	전문자격증명		현시설 근무기간			주간보호시설근무기간		고용형태 (자부담,보조금)
■ 지정신청 개요
필요성		*인력지원의 필요성
향후 운영계획		*인력지원 후 운영계획 기재
이용자 안전		*이용자 보호 시 위기감을 느꼈던 상황에 대해 간략하게 기술(ex.응급, 안전 등) *현장실사 진행시 관련 증빙서류 검토 예정
위와 같이 2017년 장애인 주간보호시설 종사자 추가지원 신청서를 제출하오며, 종사자 추가지원 기간은 1년이며 제출서류는 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 신청기관명 (직인) 부산광역시장 귀하
* 첨부 1. 주간보호시설 이용자 전수 대상 KNISE-SAB 검사 등 결과서 1부 2. 시설 이용자 및 종사자 개별 개인정보 등 동의서 각 1부 3. 2017년 연간 사업계획서 및 최근 3개월간 월(주)간 계획서 1부 4. 주간보호시설 운영규정 1부

< 유의사항 및 작성요령 >

○ 선정시설에 대한 종사자 1명(보조금) 추가 지원 기간은 ‘1년’으로, 종사자 채용ㆍ입사ㆍ퇴사 등은 해당시설에서 사회복지사업법, 근로기준법 등 관계규정에 맞게 운영하여야 함

○ 선정된 시설은 서비스 수준을 향상하고 타 시설의 모범이 되도록 관리하여야 하며, 1년 뒤 재평가를 통해 계속지원 결정

○ 추후 신규채용 종사자 호봉 등에 따라 예산잔액 발생 시 평가점수 상위순서에 따라 추가지원 시설이 증가될 수 있으며, 단 지원기간은 최초 선정시설과 동일하게 종료함

○ 선정된 시설의 운영주체가 변경되는 경우, 관련법 위반 행정처분에 대해 시정하지 아니한 경우, 회계부정 및 시설이용자에 대한 인권침해 등 중요 법위반 발생 시, 신청서류에 허위사실이 기재된 경우 등에는 선정 이후에라도 추가지원을 중단할 수 있음

○ ⑫ 이용현원 작성

- 이용현원은 상시 이용자를 말하며, 주5일ㆍ종일반 이용자를 현원에 포함하며, 일시적ㆍ단시간(주1~2회, 1일 2시간 이용 등) 이용은 현원에 포함되지 않음

- 연도별 현원은 해당연도의 월별 이용현원을 평균하여 기재

- 월별 이용현원은 해당월의 최대 이용현원으로 산출