2017년도 보조인력지원사업 신청서

그룹홈명									그룹홈 연락처
담당자명									담당자 연락처
이용자 현황파악 (구체적 작성)
이름	성별	나이		장애명∙등급			신변자립(개인위생, 식사, 신변처리 등) 정도									주간활동
보조인력 신청시간	구분		3월		4월	5월		6월		7월	8월	9월		10월	11월		12월	합계
	시간
보조인력 지원 시 활용계획	* 활용내용(이용자, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜) :
1. 수집항목: 신청인 소속기관명, 성명, 소속기관 연락처, 신청인 연락처, 소속기관 이용자 현황 2. 수집·이용 목적: 보조인력지원사업 신청자 접수 및 지원기관 선정 3. 보유 및 이용기간: 개인정보 수집·이용 목적 달성 시까지 이용할 수 있으며, 신청기관 현황확인 등을 위해 이용목적 달성 후 일정기간 동안 보유할 수 있습니다. 4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우, 보조인력지원사업에의 참여가 제한될 수 있습니다. ※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

위와 같이 2017년도 보조인력지원사업 참여를 신청합니다.

2017년    월    일

그룹홈명 :              (인)

장애인자립전환지원센터