[붙임 2]

2016년도 자립전환지원 네트워크사업 참가신청서

1) 신청자 인적사항

신 청 자 정 보	▶ 성 명
	▶ 소속기관명
	▶ 직 위
	▶ 장애인자립지원 관련 경력 사항	(장애인복지 관련 경력년수, 장애인자립지원 관련 경력사항 있을 경우 간략 기재)
	▶ 핸 드 폰
	▶ 이 메 일
네트워크 사업 참여동기

2) 개인정보 수집 및 이용 동의

▪ 수집․이용 목적 : 『2016년도 자립전환지원 네트워크사업』 참가자 관리

▪ 수집항목 : 신청인 성명, 소속기관명, 직위, 경력, 연락처(핸드폰, 이메일 주소)

▪ 보유 및 이용기간 : 『2016년도 자립전환지원 네트워크사업』 진행기간 동안 보유 및 이용할 수 있으며, 참가자 현황 확인 등을 위해 일정기간 동안 보유할 수 있음.

▪ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우, 『2016년도 자립전환지원 네트워크사업』 참여가 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 신청인 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

위와 같이 부산광역시장애인종합복지관 장애인자립전환지원센터가 주관하는

『2016년도 자립전환지원 네트워크사업』 참가를 신청합니다.

2016년      월      일

신청인                 (인)

★E-mail : soyeon0116@naver.com / 팩스 : 051-702-9514 (전송 후 확인전화 부탁드립니다.)

★문  의 : 051) 505-9512 (담당 : 장애인자립전환지원센터 김소연 사회복지사)

장애인자립전환지원센터