부산광역시장애인종합복지관 장애인자립전환지원센터

『2018년도 부모ㆍ자녀 관계향상 프로그램』 참가신청서

1) 신청자 인적사항

신 청 자	성 명
	소속기관명
	직 위
	연 락 처
희망 일	6월 일 ( 요일)		8월 일 ( 요일)	11월 일 ( 요일)
예상 참가 인원

2) 개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집항목 : 신청인 성명, 소속기관명, 직위, 연락처(핸드폰, 이메일 주소)

2. 수집․이용 목적 : 『2018년도 부모ㆍ자녀 관계향상 프로그램』 참가자 관리

3. 보유 및 이용기간 : 개인정보 수집․이용 목적 달성 시까지 이용할 수 있으며, 참가자 현황 확인 등을 위해 이용목적 달성 후 일정기간 동안 보유할 수 있습니다.

4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우, 『2018년도 부모ㆍ자녀 관계향상 프로그램』 참여가 제한될 수 있습니다.

■ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 부산광역시장애인종합복지관 장애인자립전환지원센터에서 주관하는
『2018년도 부모ㆍ자녀 관계향상 프로그램』 참가를 신청합니다.

2018년    월    일

신청인              (인)

★ E-mail : rexxn@naver.com

★ 문의전화 : 051) 505-9512 (담당 : 장애인자립전환지원센터 장재성 재활심리사)

장애인자립전환지원센터

3) 이용자 인적사항

이용자의 인적사항	장애 명				장애등급
	성 별				생년월일		년 월 일
이용자의 행동 특성	□	집착행동	□	강박행동	□	고집성	□	수면의 어려움
	□	소리 지르기	□	특이한 식습관	□	파손행동	□	대소변처리의 어려움
	□	타해행동	□	감정조절	□	감각기능의 민감성	□	맥락과 다른 말하기
	□	자해행동	□	상동행동	□	부적절한 성적 행동	□	기타
이용자의 행동 특성에 따른 구체적 진술	(예) 특정한 물건에 집착하는 행동 활동보조인 또는 담당자를 때리는 행동 등

※ 이용자의 행동특성을 사전에 파악하기 위해, 이용자 별 작성 부탁드립니다.