2016년도 이랜드복지재단과 함께하는

<사랑의 장바구니> 대상자 추천서

□ 신청기관 현황
기관명
담당자							연락처
<사랑의 장바구니> 방문 희망지점				□ 덕천점 □ 괴정점 □ 부산대점
방문희망 월(月)				□ 1월 □ 2월 □ 3월 □ 4월 □ 5월 □ 6월
□ 지원희망자 현황
이름	성별	나이	장애유형		연락처 (본인 or 긴급	특징 및 지원 필요사유 (간략하게2~3줄)			경제적상황
									보호구분	월소득(원)
홍길동	남	35	지적 장애		010-0000- 0000	낮시간동안 보호작업장에서 근무하고 있으며, 비만탈출과 건강을 위해 2016년 새해를 맞아 운동을 목표하고 있음. 새해목표달성을 위해 운동할 때 신을 운동화 지원을 필요로 함.			일반	400,000

※ 개인정보 수집 및 이용 동의

▪ 수집항목 : 지원희망자 성명, 성별, 나이, 장애유형, 연락처(핸드폰), 경제적 사항

▪ 수집․이용 목적 : 2016년도 이랜드복지재단과 함께하는『사랑의 장바구니』지원사업 신청자 관리

▪ 보유 및 이용기간 : 2016년도 이랜드복지재단과 함께하는『사랑의 장바구니』지원사업진행기간 동안 보유 및 이용할 수 있으며, 참가자 현황 확인 등을 위해 일정기간 동안 보유할 수 있음.

▪ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우 이랜드복지재단과 함께하는『사랑의 장바구니』지원사업 참여가 제한될 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?        □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 위와 같이 개인정보를 제 3자(부산광역시사회공헌정보센터, 이랜드복지재단)에게 제공하는 것에 대하여 동의 하십니까?        □ 동의함 □ 동의하지 않음

위와 같이 2016년도 이랜드복지재단과 함께하는『사랑의 장바구니』지원사업을 신청합니다.

2016년      월      일

신청인                       (인)

장애인자립전환지원센터