시설물 안전점검 및 설비지원 신청서

그룹홈명			그룹홈 전화
담당자명			담당자 핸드폰
신 청 내 용
소방시설	점검 희망 유무				O, X로 표시
	점검 시 세부 확인사항	일반소화기 설치 유무
		투척용소화기 설치 유무
		자동 확산소화기 설치 유무
		단독 경보형감지기 설치 유무
		유도 표지판 설치 유무
전기시설	점검 희망 유무
	점검 시 세부 확인사항	그룹홈 주소
		사업자등록번호
		계약용량 *전기세고지서에서 확인가능 *사진참고(고객사항 - 계약 전력)
		전기누전차단기 설치 여부
가스시설	점검 희망 유무
	점검 시 세부 확인사항	LPG, LNG 사용여부
		배관사이즈 *가스밸브에서 확인 가능
		가스차단경보기 설치 여부

* 점검 시 세부 확인사항은 점검을 희망할 경우에만 작성하시면 됩니다.

※ 상기 신청인은 개인정보를 제3자 제공에 대해 동의합니다. □ 동의함  □ 동의하지 않음

* 개인정보 3자 제공기관: 세아방재, 한국전기안전공사, 대성테크

신청자:                    신청일시:        년     월     일

장애인자립전환지원센터