[붙임 1]

2016년도 장애인공동생활가정 기관장간담회 참가신청(추천)서

1) 신청(추천)자 인적사항

신 청 자 (추천자) 정 보	▶ 구 분		□ 본인 참가 신청 □ 추천
			* 추천시 추천인 정보 기재 요망
			-성명:	-기관명:
	▶ 성 명
	▶ 소속기관명
	▶ 직 위		□ 시설장 □ 기타( )
	▶ 시설유형		□ 개인 □ 사단법인 □ 사회복지법인
	▶ 연락처(휴대폰)
자격요건 확 인	해당여부 확인 (2개이상)	□	장애인공동생활가정 운영 경력 5년 이상
		□	장애인복지 관련 경력 10년 이상
		□	장애인공동생활가정의 권익증진과 전문성 향상 및 공익을 위해 노력

2) 개인정보 수집 및 이용 동의

▪ 수집․이용 목적 : 『2016년도 장애인공동생활가정 기관장간담회』 참가자 관리

▪ 수집항목 : 신청인 성명, 소속기관명, 직위, 연락처(휴대폰)

▪ 보유 및 이용기간 :『2016년도 장애인공동생활가정 기관장간담회』 진행기간 동안 보유 및 이용할 수 있으며, 참가자 현황 확인 등을 위해 일정기간 동안 보유할 수 있음.

▪ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우, 『2016년도 장애인공동생활가정 기관장간담회』 참여가 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 신청인 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

위와 같이 부산광역시장애인종합복지관 장애인자립전환지원센터가 주관하는

『2016년도 장애인공동생활가정 기관장간담회』참가를 신청(추천)합니다.

2016년    월    일

신청(추천)인              (인)

★E-mail : kkk2736@nate.com / 팩스 : 051-702-9514 (전송 후 확인전화 부탁드립니다.)

★문  의 : 051) 505-9512~3 (담당 : 장애인자립전환지원센터 팀장 강혜옥)

장애인자립전환지원센터