시설물 안전 점검 및 설비 지원 신청서

그룹홈명			그룹홈 전화
담당자명			담당자 핸드폰
신 청 내 용
소방시설	점검 희망 유무				O, X로 표시
	점검시 세부 확인사항	일반소화기 설치 유무
		투척용소화기 설치 유무
		자동 확산소화기 설치 유무
		단독 경보형 감지기 설치 유무
		유도 표지판 설치 유무
전기시설	점검 희망 유무
	점검시 세부 확인사항	그룹홈 주소
		사업자등록번호
		계약용량 *전기세고지서에서 확인가능 *사진참고(고객사항 - 계약 전력)
		전기누전차단기 설치 여부
가스시설	점검 희망 유무
	점검시 세부 확인사항	LPG, LNG 사용여부
		배관사이즈 *가스밸브에서 확인 가능
		가스차단경보기 설치 여부
		가스차단경보기가 설치되어 있지만 노후, 고장 등으로 인해 교체를 희망하는 경우 사진 촬영하여 첨부 요망		사진 첨부

* 점검시 세부 확인사항은 점검을 희망할 경우에만 작성하시면 됩니다.

※ 상기 신청인은 개인정보를 제 3자 제공에 대해 동의 합니다. □ 동의함  □ 동의하지 않음

* 개인정보 3자 제공기관: 수주방재, 한국전기안전공사, 배성테크

신청자:                    신청일시:        년     월     일

장애인공동생활가정지원단